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宣城市城乡居民基本医疗保市级统筹报销政策解读
 
时间:2022/11/7 15:22:37
 

一、报销所需证件

  参加城乡居民保险患者凭本人身份证、电子医保凭证即可享受报销,未成年人没有身份证的患者需提供户口本与其父母的身份证、电子医保凭证。

二、门诊医疗待遇政策:

(一)普通门诊单次报销限额:

一级以下定点医疗机构报销额限额20元/次/日,一级定点医疗机构单次报销限额30元/次/日,二级定点医疗机构报销限额20元/次/日,年度报销限额150元/人/年。

(二)“两病”政策:

“两病”门诊报销不设起付线,“两病”人员在本市范围内二级及以下定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由统筹基金支付,支付比例达到55%。一个结算年度,高血压病种统筹基金支付限额为450元/人,糖尿病病种统筹基金支付限额为550元/人,“两病”支付限额含普通门诊支付限额。二级及以下定点基层医疗机构的“两病”门诊诊查费纳入普通门诊统筹报销。

(三)常见慢性病有多少种?补偿政策有哪些?

  共计40种:1.高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、2.慢性心功能不全、3.冠心病、4.脑出血及脑梗死(恢复期)、5.慢性阻塞性肺疾病、6.溃疡性结肠炎和克罗恩病、7.糖尿病、8.甲状腺功能亢进、9.甲状腺功能减退、10.癫痫、11.帕金森病、12.风湿(类风湿)性关节炎、13.重症肌无力、14.结核病、15.特发性血小板减少性紫癜、16.硬皮病、17.晚期血吸虫病、18.银屑病、19.白癜风、20.艾滋病机会性感染、21.白塞氏病、22.强直性脊柱炎、23.肌萎缩、24.支气管哮喘、25.精神障碍(非重性)、26.肾病综合征、27.弥漫性结缔组织病、28.脑性瘫痪(小于7岁)、29.视网膜黄斑变性、30.溶血性贫血、31.前列腺增生、32.慢性萎缩性胃炎、33.脑垂体瘤、34.慢性胰腺炎、35.慢性骨髓炎、36.高尿酸血症、37.腰椎间盘突出、38.自身免疫性肝病、39.天疱疮、40.慢性肾脏病(非透析治疗)

 

  补偿政策:省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为60%;省外一级及以上医疗机构发生的常见慢性病门诊医疗费用报销比例为50%。一个年度设起付线200元,年报销限额2500元/年,患两种及以上慢性病的,每增加一个病种年报销限额增加500元,每人年最高报销限额4500元。

(四)特殊慢性病有多少种,特殊慢性病补偿政策有哪些?

  共计20种:1.再生障碍性贫血、2.白血病、3.血友病、4.精神障碍(重性)、5.恶性肿瘤(放化疗)、6.慢性肾衰竭(尿毒症期)、7.器官移植术后(抗排异治疗)、8.心脏瓣膜置换术后、9.血管支架植入术后、10.肝硬化(失代偿期)、11.肝豆状核变性、12.系统性红斑狼疮、13.淋巴瘤、14.骨髓瘤、15.骨髓增生异常综合征、16.心脏冠脉搭桥术后(抗排异治疗)、17.心脏起搏器置入术后(抗排异治疗)、18.慢性活动性肝炎、19.慢性肾炎、20.肌萎缩侧索硬化症

补偿政策:省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用,起付线设定为2000元/年,报销比例65%,保底报销比例45%。年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。

(五)大额门诊医药费用报销制度有哪些?

一个年度内,所患疾病不属宣城市居民医保慢性病规定病种范围的患者,个人在医疗机构发生的合规门诊医药费用达到3000元以上的,超出部分按30%予以报销,报销限额3000元/年。

三、普通住院补偿政策

 (一)起付线与报销比例:

1.市域内一级及以下医疗机构起付线200元,报销比例85%;二级医疗机构起付线500元,报销比例80%;三级(市属)医疗机构起付线700元,报销比例75%;三级(省属)医疗机构起付线1000元,报销比例70%。

2.参保人员在市内住院治疗期间因病情需要,由下级医院转至上级医院连续治疗的,起付标准采用补足差额的方式进行结算;上级医院转至下级医院连续治疗的,不再承担起付标准。

(二)封顶线与保底报销

1.一个医保年度内,基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶(含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等),封顶线25万元。

2.对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,报销比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。

(三)分娩住院

 住院分娩(含剖宫产)可享受定额补助,补助标准为800元/次;妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形按普通住院政策执行,不再享受定额补助。

(四)意外伤害住院

1.明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。

2.无法确定有无他方责任的意外伤害住院,符合规定的住院费用起付线以上部分按50%予以报销,单次(是指具备完整的一次出入院过程)封顶额2万元,不设保底线。

3.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院报销政策执行,申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

(五)其他规定

1.特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童住院,不设起付线。低保对象、重点优抚对象、重度残疾人(一、二级)住院,免除参保年度内首次住院起付线。

2.参保人员到市确定的毗邻省外医疗机构住院,可参照省内或市域内同类别医疗机构报销政策执行。

3.院外费用:住院期间因病情需要到外院检查或院外购买国家和省谈判药品的,其合规费用纳入当次住院报销。

4.院前费用:在本市内同一医院入院前3天内的或市域外同一医院入院前7天内的与本次住院相关的门诊检查费用,可纳入当次住院报销。

5.统筹基金支付的乙类药品、高值耗材、部分支付类医疗服务项目和体内置放材料,个人先自付比例为30%,国家和省谈判药品按规定的个人先行自付比例执行。

四、转外就医

1.参保人员按规定程序转诊,到市外省内住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例降低5个百分点。

2.到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%。

3.除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外,未按规定转诊,在市外定点医疗机构住院治疗的,报销比例(含保底比例)再降低10个百分点。

五、大病保险

一个保险年度内,参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分,大病保险基金分费用段按比例报销。

(一)起付线

一个保险年度计1次起付线,起付线统一至上年度本市城乡居民人均可支配收入的一半。特困人员、低保对象等困难人员省内起付线执行相关文件规定。

(二)报销比例

1.普通居民大病保险起付线以上5万元以内段,报销比例60%;2、5-10万元段,报销比例65%;10-20万元段,报销比例75%;20万元以上段,报销比例80%。

2.特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口省内发生的大病保险享受起付线以上5万元以内段,报销比例65%;5-10万元段,报销比例70%;10-20万元段,报销比例80%;20万元以上段,报销比例90%。

(三)封顶线

1.普通居民省内医疗机构大病保险封顶线30万元/年,省外医疗机构大病保险封顶线20万元/年,不叠加计算。

2.一个保险年度内,大病保险合规可报费用同时含省内、省外医疗机构医药费用的,执行省内医疗机构封顶政策。

3.特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口全面取消省内大病保险封顶线。

六、不予支付情形下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围:

1.应当从工伤保险基金中支付的;2.应当由第三人负担的;3.应当由公共卫生负担的;4.在境外就医的;5.国家和省规定不予支付的其他情形。

以上政策自2021年1月1日起施行,并由宣城市医疗保障、财政、税务部门共同负责解释。泾县医院于2020年11月12日被安徽省卫生健康委批准为三级综合医院,我院于从2021年1月1日起,基本医疗保险医疗服务项目收费执行三级医院标准,同步执行城乡居民基本医疗保险三级(市属)医疗机构报销相关政策。

 
 
 
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